病院概要

近畿大学病院における適切な意思決定支援に関する指針

1．基本方針

　近畿大学病院では、医療やケアを行うにあたって「アドバンス・ケア・プランニング（ACP・人生会議）」や「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（平成 30年３月改訂・厚生労働省）」の考え方を踏まえ、患者が自らの価値観に基づき、適切な医療やケアを選択することが出来るよう情報提供および意思決定支援を行う。

2．アドバンス・ケア・プランニング（ACP・人生会議）の概要

目的： 「患者の価値観」を今後の医療やケアに反映させること。
定義：今後の治療・療養について患者・家族と医療従事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス。
話し合う内容：

1. ① 患者の価値観や大切にしたいこと（医療以外の内容も含む）
2. ② アドバンス・ディレクティブ（AD・事前指示）
   
   1. 代理人指示：
      代理意思決定者（患者が判断能力を失った際に医療行為に対する意思決定を代行する者）を誰にするか。
      ※家族とは限らない：患者の価値観に沿った判断や意思決定が可能な人。
   2. 内容的指示：
      A. 療養先：病院・ホスピス・在宅など今後の療養先をどこにするか。
      B. リビング・ウィル：該当医療行為によっても身体や意識の回復が見込めない場合にその医療行為を受けるかどうかについての意思表明であり、救命目的を含む一時的な医療行為や生活維持目的の医療行為にかかわる意思表明は含まない。
      
      • DNAR：心停止ないし呼吸停止時に心肺蘇生術（CPR）を施行しない（身体や意識の回復が見込めない場合）
        
        • 近畿大学病院「DNAR ガイドライン」参照
          （近畿大学病院 医療安全対策部ホームページ内）。
      • その他の医療行為：心臓マッサージ・気管挿管・気管切開・人工透析・胃ろう・輸血・点滴等

      

3．「ACP 委員会」による近畿大学病院におけるACP 推進のための基盤整備

ACP推進のための院内基盤の整備や教育については「ACP委員会」が中心となって行う。
具体的には

等である。

4．「ACPテンプレート」を利用したACPの実践

患者の価値観やADについては遅滞なき診療録への記載や、これを利用したカンファレンスにより医療やケアにACPを活かすことが望まれる。近畿大学病院では電子カルテ内の「ACPテンプレート」を利用する。

5．人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（平成30年3月改訂・厚生労働省）の概要と実践

STEP1：意思決定能力を評価し本人の意思を確認する。

• 年齢・病名・背景などから憶測で意思決定能力を判断しない。
• 適切な場での分かりやすい情報開示が前提。
• 医療者の質問に対する回答で①～④を評価する。
  ①理解 ②認識 ③論理的思考 ④表明
  • 不合理な表明でも①～③が伴っていれば意思決定能力ありと判断。

• 意思決定能力は本人の個別能力だけではなく、支援者の支援力によって変化することに留意する。
  「意思決定能力」≠「本人の個別能力」
  「意思決定能力」＝「本人の個別能力」＋「支援者の支援力」
  本人が決められない

  ×	意思決定能力がない
  	周囲で決める
  ○	支援者の支援力が足りないかもしれない
  	⇒支援決定能力を評価（支援プロセスの不足を洗い出す作業）
  	⇒支援を修正

STEP2：十分な話し合いを踏まえた意思決定

• 適切なインフォームドコンセントを行う。
  利益と不利益が明確にされており専門家による操作がない。
  患者任せ・医療者任せの同意の強制がない。

  • 近畿大学病院「インフォームドコンセントガイドライン」参照
    （近畿大学病院 医療安全対策部ホームページ内）。
• 下記に留意して患者の価値観を踏まえた話し合いを行う。
  「医学的最善」≠「患者の最善」
  「医学的無益」≠「患者の無益」
  「患者の選択」≠「患者の最善」
• 十分な話し合いのうえで、STEP1で確認した意思決定能力に基づき同意 or 拒否を決定する。

STEP3：推定意思を尊重し本人にとって最善の方針を選択（意思決定能力がない場合）

• 意思を推定可能な人が必ずしも家族とは限らない。
  • 近畿大学病院「自己決定権の優先順位」参照
    （近畿大学病院 医療安全部ホームページ内）。
• 家族等には広い範囲の人（親しい友人等）を含み、複数人存在することも考えられる。
• 推定意思は患者の価値観や言語表現を基に「患者であれば」どのように判断するかであり家族等の判断ではない。
• 患者の価値観や言語表現の信頼度：
  「現在の」＞「過去の」
  「直接的な言語表現」＞「間接的な言語表現」

STEP4：本人にとって最善の方針を医療・ケアチームで慎重に判断（推定意思が不明な場合）

• 「患者本人にとっての最善」は何かを討議する。
• 多職種の視点を重視する。
• Jonsenらの4分割法（下図）を用いて討議する。

STEP5：複数の専門家による話し合いの場を設ける（下記①～④など）

• 複数の専門家で構成する話し合いの場を設置し、医療・ケアチームとの対話を通して方針検討・倫理的葛藤の打開を行い患者にとっての最善の方針を提示する（下記6．「臨床倫理コンサルテーションチーム」へのコンサルテーション」参照）。
• 想定される場面として下記①～④などが考えられる。

  ① 患者本人に意思決定能力があったとしても、患者本人の選択に対して医療者側に倫理的葛藤がある場合

  ② 心身の状態等により治療・ケア内容の決定が困難な場合

  ③ 医療者間や家族等の中で意見がまとまらない場合

  ④ 家族等が誰かが分からない・連絡が取れない場合

  

6．「臨床倫理コンサルテーションチーム」へのコンサルテーション

近畿大学病院においては患者の意思決定に際して倫理的葛藤が存在する場合や、医療チームと患者本人・家族間での合意形成が難しい場合など（上記5．STEP５参照）には「臨床倫理コンサルテーションチーム」へのコンサルテーションが行われ、複数の専門家で構成する話し合いを通して患者にとっての最善の方針を提示する。

• 近畿大学病院「自己決定権の優先順位」「臨床倫理コンサルテーション依頼」参照（近畿大学病院医療安全対策部ホームページ内）。

７．ACPおよび意思決定支援にかかわる教育体制

令和6年6月14日制定